Nennung
Nachname: _____________________________ Vorname: _____________________________
Geburtsdatum: ___________________________ Ort: _________________________________
Anschrift:
____________________________________________________________________
Telefon / Fax / E-Mail:
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Fahrzeug: ___________________ Hubraum: ________________ Startnummer:
______________
Krankenkasse / Kartennummer: ___________________________________________________
Einsteiger: Ja:
ÿ Nein:
ÿ
Termine bitte ankreuzen:
Freitag 06.06.2003 € 90,00
Samstag 07.06.2003 € 90,00
Beide
Tage € 170,00 Gesamt:
____________
Freitag 11.07.2003 € 90,00
Samstag 12.07.2003 € 90,00
Beide
Tage € 170,00 Gesamt:
____________
Freitag 01.08.2003 € 90,00
Samstag 02.08.2003 € 90,00
Beide
Tage € 170,00 Gesamt:
____________
Freitag 29.08.2003 € 90,00
Samstag 30.08.2003 € 90,00
Beide
Tage € 170,00 Gesamt:
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Vergleichsfahrt: 15.00 € Langstrecke: 20.00 € pro Person
Gesamt: ____________
Datum und Unterschrift: ________________________________________________
Euroscheck beifügen oder überweisen:
Kössler, Berliner Bank AG, Blz.: 10020000 Konto - Nr.: 4744260300
Kössler Prinzenstraße 81 - Berlin 10969
Tel./ Fax: 030- 611072 26 Tel.: 030- 61107227
Verantwortlichkeit und Haftungsverzicht der Teilnehmer
Der Teilnehmer (Bewerber, Fahrer, Beifahrer, Kfz. - Eigentümer und Halter) nehmen auf eigene Gefahr an der Veranstaltung teil. Sie tragen die alleinige zivil - und strafrechtliche Verantwortung für alle von ihnen oder dem von Ihnen benutzten Fahrzeug verursachten Schäden, soweit kein Haftungsausschluss nach der Ausschreibung vereinbart wird. Soweit der Fahrer nicht selbst Kfz. - Eigentümer oder Halter des von Ihm benutzten Fahrzeuges ist, stellt er den nachstehenden Haftungsverzicht genannten Personenkreis auch von jeglichen Ansprüchen des Kfz. - Eigentümers und Halter frei oder gibt im Zusammenhang mit der Nennung eine entsprechende Verzichtserklärung des Kfz. - Eigentümers oder Halters ab.
Haftungsverzicht:
Der Teilnehmer (Bewerber, Fahrer, Beifahrer, Kfz. - Eigentümer und Halter) verzichten durch Abgabe der
Nennung für alle im Zusammenhang mit der Veranstaltung erlittenen Unfälle oder Schäden auf jegliches
Recht des Vorgehens oder Rückgriffs gegen:
den Veranstalter, dessen Beauftragte, Helfer und Instruktoren.
den / die Eigentümer des für die Veranstaltung genutzten Grundstückes sowie der baulichen Anlagen und
Einrichtungen, gegen den / die Betreiber der für die Veranstaltung genutzten Strecke, dessen / deren
Beauftragte und Helfer. Die Teilnehmer und deren Helfer sowie gegen eigene Helfer, Behörden,
Renndienste und irgendwelchen anderen Organisationen bzw. juristischen oder natürlichen Personen, die
mit der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen.
Soweit der Unfall oder Schaden nicht auf Vorsatz oder Fahrlässigkeit beruht. Diese Vereinbarung wird mit
der Abgabe der Nennung an den Veranstalter allen Beteiligten gegenüber wirksam.
Des weiteren versichert der Teilnehmer, dass sein Fahrzeug in technisch einwandfreiem Zustand ist.
Bei Alkoholmissbrauch oder Drogenkonsum während der Veranstaltung erfolgt sofortiger Veranstaltungsausschluss!!!
Postleitzahl. Ort:_____________________________
Datum: _____
Unterschrift des Fahrers:
Unterschrift des Bewerbers:
Bei minderjährigen Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten